A rendszeren kell változtatni

A magyar egészségügy nagyon alulfinanszírozott, többet kellene fordítani a közkiadásokból erre - mondja Velkey György. A Magyar Kórházszövetség elnöke, a Bethesda Gyermekkórház vezetője, aki egyúttal a Fidesz-KDNP fővárosi képviselője is, akár a kormányfővel is vitába száll ebben a kérdésben. Szerinte ugyanis a hatalomnak át kellene értékelni a prioritásait, mert ez politikai hasznot is hajthatna számára, hiszen a társadalmi preferenciában más helyen van az egészségügy, mint az elmúlt évtizedek költségvetéseiben.

- Elkerülhető a vészhelyzet a kórházakban?
- Most kapott a kórházrendszer tizenkét milliárd forint körüli összeget. Új elem és üdvözlendő, hogy év közben átcsoportosítottak és kifizettek ennyi társadalombiztosítási pénzt működési támogatásként, az ilyen maradványpénz-osztások mindig év végére csúsztak eddig. Az adósságállomány sajnos évről-évre nő, az idén tavasszal pedig már olyan kritikus szintet ért el, ami nagyon nehézzé tette a mindennapi működést. Ez a maradványösszeg tehát most enyhít a szállítókkal kialakult feszült helyzeten. Az alapvető probléma azonban mélyebb, azt egy egyszeri támogatás nem oldja meg.

- Az idén már többször jelezte a kórházszövetség, hogy különösen nagy az adósságállomány.
- Június végére már 63 milliárd forint volt a lejárt szállítói tartozás. Az előző években ilyen szintet ősszel értünk el. Tavaly november végén volt az utolsó kasszamaradvány-osztás, de a kórházak már előtte több mint 70 milliárd forintnyi adósságot halmoztak fel, aminek körülbelül csak a felére sikerült fedezetet teremteni.

- Most és rendszerint év végén is "kasszamaradványt" osztanak szét a kórházak között, tehát az eredetileg is tervezett költségvetési források kifizetéséről van szó. Ez akkor nem jelent pluszpénzt az intézményeknek?
- Az OEP különböző kasszáiban képződött időszakos megtakarítások adnak némi mozgásteret ezeknél az időszakos kifizetéseknél. Politikai döntés, hogy a prioritások közül mikor mire fordíthatók ezek a maradványok.

- Az, hogy a kórházak ma ilyen nagy adósságot görgetnek, annak köszönhető, hogy az előző két évben az említett kasszákban képződött tartalékok inkább a béremelésre mentek?
- Az elmúlt ciklusban nagyon jelentős eredmény volt, hogy egy gazdasági válság közepette háromütemű béremelést hajtottak végre az ágazatban. Ennek hátterét komplex forrásrendszer adta. Részben az ágazati források átcsoportosítása, de voltak célzott források, mint a népegészségügyi termékdíj, illetve az egészségkárosító termékek jövedéki adóinak idecsatornázása. Így a béremelések hátterében egy új forrásteremtési gondolkodás is megjelent, ami jó. Ugyanakkor ezekkel az emelésekkel a kórházak bérre, illetve a dologi kiadásokra jutó pénzhányadának aránya megváltozott. Miközben a szakellátási kassza 40 milliárd forinttal bővült és a bérjellegű kifizetések csaknem 70 milliárddal szaporodtak, a dologi kiadásokra majdnem 30 milliárddal kevesebb jutott. Gyógyszerre, egyszer használatos eszközökre, rezsire, tehát a vizet, gázt, villanyt, fűtést, és egyéb dolgokat magába foglaló kiadási hányadra jóval kevesebb pénz jutott. A korábbi 40 százalék körüli értékről 31-re csökkent a kórházak költségvetésében az ilyen tételekre fordítható összeg aránya, miközben a bérköltség most az intézmények kifizetéseinek csaknem 70 százaléka. Nem beszélve arról, hogy inflációs pótlás nem történt, ahogy a minimálbérek kompenzációja is elmaradt, így ezek is a kórházi költségvetést terhelik. Mivel a béremelés nem épült be a rendszerszerű finanszírozásba, hanem elkülönítetten érkezik a kórházakhoz, így ezek az extra költségek is a dologi kiadásokra terhelődnek.

- Ezen segíthet, ha közvetlen állami kifizetést vezetnek be az intézmények fenntartási költségeire - amit az új egészségügyi államtitkár felvetett?
- Ez egy izgalmas gondolat, ami sok értelmes, használható elemet tartalmaz, és jó megvalósítás esetén jelenthet előnyt, de rosszul is elsülhet. A közbeszerzések területén már az elmúlt években elindult egy központi gondoskodás. Ezzel a fenntartónak és az intézményeknek is nagyon sok gondja-baja volt, mert egy új rendszer kiépítésével és sok adminisztratív nehézséggel, az idő elhúzódásával és helyenként működési zavarokkal is járt. Végeredményben azonban tény, hogy akár a rezsi, akár a gyógyszerek esetében, rendszerszinten milliárdos nagyságrendben mérhető megtakarítást eredményezett. És ha ezen a gondolaton megyünk tovább, akkor ha az állam, mint tulajdonos és fenntartó átvállalja a rezsiköltségeket, az épület-karbantartást és -fenntartást, valamint - ami még egy nagyon lényeges kérdés - az amortizáció pótlását, ami jelen pillanatban nem része a rendszernek, akkor az akár komoly hasznot és biztonságot is hozhat. De megvan az a veszély is - és sajnos az elmúlt évtizedekben vannak ilyen jellegű rossz tapasztalataink -, hogy egy ilyen átalakítás a működtetésre fordítható összes pénzmennyiség kurtításával és az intézményi mozgástér csökkenésével jár. Egy ilyen gondolat jó megvalósításához decentralizált, a helyi, egyedi kérdésekben rugalmas, kooperatív megvalósítási kultúra szükséges. A központi fenntartói rendszer kiépítése még nem tart itt.

- Nem pont a működési költségek növekedéséből, s az idevágó állami finanszírozás csökkenéséből fakad a kórházi adósságállomány?
- Ennek megítélésében nagy különbség van a gazdaságpolitikusok és közgazdászok, illetve az egészségügyben dolgozók és egészségpolitikusok között. És sajnos a politikusok rendre inkább az előbbieknek hisznek. Nekünk meggyőződésünk, hogy a magyar egészségügy nagyon alulfinanszírozott, többet kellene fordítani a közkiadásokból erre. A közgazdászok szerint rossz a rendszer hatékonysága, ezért minden beletett pénz lyukas zsákba megy. Ha összehasonlítjuk az egészségügyi közkiadások számait, akár a történeti értékekkel, akár a visegrádi országok, vagy különösen az európai államok értékeivel, akkor világosan látszik, hogy Magyarországon nagyon keveset költünk közpénzből egészségügyre. A '90-es évek közepén, a GDP százalékában nagyjából egyforma, 5-6 százalék közötti költés jellemezte Magyarországot, Csehországot, Szlovéniát, Belgiumot, Nagy-Britanniát és Svájcot. Mi ezen országok között az élmezőnyben voltunk a 6,1-es értékünkkel. Csakhogy hazánk mára a közkiadások tekintetében lement 5 százalék alá, miközben Csehország és Szlovénia 6,4-6,5 százalékra ment fel, a jóval magasabb GDP-jű Svájc és Nagy- Britannia pedig 7-8 százalékra. Ez egy-egy ugyanannyi orvost, nővért, gyógyszert és más kelléket igénylő gyógyító beavatkozás díjtételeiben óriási különbséget jelent. Az elmaradás tehát éves költségvetési szinten az ágazatban minimum 400-500 milliárd forint a szerényebb magyar GDP-vel számolva is. Ezt és a rendszer gyógyítási eredményeit nézve - amelyek mérhetők az egyes betegségek gyógyítási mutatóival - a magyar rendszer nagyon is hatékony: nagyon kevés pénzből sok beteget meggyógyít, ami főleg az elszánt szakemberek érdeme. Az más kérdés, hogy a működési hatékonyságában mindig van javítanivaló, de nincs az a rendszer, amelyen ne lenne. Másfelől viszont a működés javítása egy bizonyos szint felett csak akkor lehetséges, ha ehhez van forrás. A legrosszabb "a szegény ember spórolása", ha a legjobb eszközök, a szükséges innovációk és kellékek hiányoznak, és a beavatkozásokat nem lehet optimálisan és időben elvégezni - éppen a pénzhiány miatt. A magyar egészségügyben sajnos legalább egy évtizede ez a helyzet, amivel természetesen a szakmai eredményesség és a rendszerszintű hatékonyság is romlik.

- A forráshiány tehát a magyar egészségügy közmegítélését is ronthatja?
- Így van. Sajnos a beteg elsősorban a szolgáltatási színvonal alapján ítéli meg a rendszert, és bizony a WC-k állapota, a sorban állás, a kommunikáció minősége és a bútorzat egy ilyen lestrapált helyzetben általában sok kívánnivalót hagy maga után. Ez pénzkérdés is, mert a belső priorizálásban a szakmai munka kerül előrébb, de igényesség kérdése is. Ráadásul a segítő foglalkozásban kiégett emberektől nehéz többet elvárni. Mi azt mondjuk, ahhoz, hogy itt komolyan javulhasson a hatékonyság, az említett környező országok útját kell követni. Mert kis lépésekkel, központi közbeszerzésekkel, struktúra-átalakítással, évek alatt - ha most nagyon nagyvonalú vagyok - tízmilliárd forintot talán lehet nyerni, de valójában a GDP legalább másfél százaléka hiányzik az egészségügyi rendszerből. Ennek csak töredéke az évi 80 milliárd forintos adósságállomány, ami alapvetően fontos lenne, hogy megkapják a kórházak pluszforrásként. A problémát azonban akkor még nem kezeltük. Át kell állítani a gondolkodást, s a társadalom igényeinek megfelelő prioritásokat kell követni. Az egészségügy szépen lassan elmaradt a prioritási listán, a végeredmény pedig az, hogy van egy nagyon elszegényedett egészségügyünk, amit az említett okokból joggal szidnak sokan. Ebben nagy az ellentmondás. A társadalom az egészséggel kapcsolatos kérdéseket nagyon fontosnak tartja, a politikai és a gazdaságpolitika viszont különböző dolgokra hivatkozva rendszeresen hátrébb sorolja.

- Az ellátás romlása tehát nem szervezési, hanem anyagi kérdés?
- A magyar egészségügy ma is magas színvonalú szakmai munkát végez. De hogyan? Akár intézményről, akár orvosról legyen szó, a rendszerben minden etikus szereplő azt mondja, a legfontosabb, hogy a beteg kapja meg a szakmailag vállalható ellátást. Ezt hogy tudja megadni? Először is hülyére dolgozza magát, közben a szolgáltatási színvonalat lenyomja, mert el kell döntenie, hogy vagy WC papírt vesz, vagy jobb antibiotikumot. És a jobb gyógyítás érdekében az utóbbit kell vennie. Tehát a szakmai eredményesség magas szintje - főként a ráfordított közkiadásokhoz viszonyítva -, amit a rendszer produkál, veszteségként mutatkozik meg a szolgáltatási színvonalban.

- De akkor hogyan értékeli - mint kormánypárti önkormányzati képviselő - azokat a miniszterelnöki nyilatkozatokat, amelyekben Orbán Viktor egyértelművé tette, addig nem tervez pluszforrást nyújtani az egészségügy számára, amíg az nem bizonyítja a hatékonyságát?
- Lassan 12 éve vagyok kórházigazgató, előtte is orvosigazgató voltam, és szakmai szervezetek vezetője, tehát 15-20 éve belelátok az egészségpolitikába és az egészségszervezésbe. Ez idő alatt kormányszíntől függetlenül ez a probléma nem oldódott meg. A hatalomnak át kellene értékelni a prioritásait, ez ugyanis politikai hasznot is hajthatna számára, hiszen a társadalmi preferenciában más helyen van az egészségügy, mint az elmúlt évtizedek költségvetéseiben. Egy erkölcsös társadalom működésében az emberek egészségének fenntartása és újrateremtése fontosabb, mint ami a prioritási listán rendszeresen ez elé kerül. Ebben a rendszerben nincs olyan fokú hatékonysági tartalék, ami a kérdést rendezni tudná. A meglévő tartalékok kiaknázásához pedig szintén pluszpénz kell. Megfontolásra érdemes az is, hogy az egészségügybe fektetett pénz gazdasági hasznot hoz. Részben a munkaképesség mielőbbi visszaállításával, részben a kis- és középvállalatok, mint jelentős kórházi beszállítók foglalkoztatásával, sőt, azzal, hogy a kisvárosokban a legnagyobb munkaadók éppen a kórházak. Támogatásukkal ilyen értelemben adóforintok gördülnek vissza a költségvetésbe, ahogyan az egészségipar más szegmensei, vagy az egészségturizmus révén is. Én tehát bízom abban - mást nem tehetek -, hogy a költségvetés végeredménye jobb lesz a kérdésben felvetettnél.

- De ez is azt jelenti, hogy pluszpénz nélkül nem lehet továbblépni. Viszont ön már sokszor mondta azt is, hogy teljesen át kell alakítani a kórházfinanszírozás rendszerét.
- Igen, sok minden elavult, megrögzött, igazságtalan ebben a rendszerben, amiben nagyon fontos lenne lépni. Persze itt is érzékenyen kell beavatkozni, mert a rehabilitációnak, a járóbeteg- és a fekvőbeteg-ellátásnak, sőt, még az egynapos ellátásoknak is más-más a finanszírozása. Ezek mindegyike korrekciókat igényel, de az aktív fekvőbeteg-ellátásban mozognak a legnagyobb pénzek és ott a legbántóbbak az igazságtalanságok. Jelenleg az úgynevezett homogén betegség csoportokon (hbcs) és a teljesítményvolumen-korláton (tvk) keresztül történik a kórházak finanszírozása, ezek a sokak számára mára ismertté vált fogalmak pedig egy olyan rendszert takarnak, amely évtizedes lemaradásban van, azaz nem korszerű a hbcs-k értékmeghatározása, sőt, elsősorban a szakmai lobbiérdekek befolyásolták, hogy milyen betegségtípus gyógyítását finanszírozza jobban a társadalombiztosító, s miért fizet kevesebbet. Ráadásul egy hbcs-pontért most már lassan egy évtizede 150 ezer forintot kap egy intézmény, ez pedig megint csak tarthatatlan, mert közben minden inflálódott, nyilvánvaló, hogy ugyanannyiból nem lehet ellátni egy beteget. A másik nagy szabályzó elem, a tvk pedig, ami az egyes intézmények között elosztja, hogy egy-egy hónapban ki mennyi ellátást végezhet úgy, hogy azt teljesen kifizetik, szintén súlyos eltéréseket mutat, területi szinten. Ezt a keretrendszert a feladatarányos leosztás irányába kell elvinni, amilyen irányba volt is elmozdulás az utóbbi két évben, de az igazságos kiosztástól még messze vagyunk. Ez is az ellátás esélyegyenlőségét kérdőjelezi meg, mert ahol kevesebb a tvk, ott nem tudják elvégezni az ellátást, így hosszabb lesz a várakozás. Amikor várólista-csökkentésről beszélünk, akkor egy ilyen akut beavatkozással, mint a mostani, hogy beleteszünk egy kis pénzt várólistás beavatkozásokba, ideiglenesen kétségkívül csökkentjük a várakozók számát. De a problémát, ami miatt a lista egyáltalán létrejött, nem oldjuk meg. A rendszeren kell változtatni, mert amíg ezt nem tesszük meg, a kórházak a várólistákat és az adósságukat is újra fogják termelni. Értékén kellene tehát végre kezelni az egészségügyet.